醫患糾紛調解協(xié)議書(shū)
在現實(shí)社會(huì )中，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū)，協(xié)議書(shū)具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家收集的醫患糾紛調解協(xié)議書(shū)，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫患糾紛調解協(xié)議書(shū)1
患方代表：____
姓名：____
性別：____
年齡：____
婚姻：____
電話(huà)：____
身份證：____
住址：____
【代表與患者（身份證：____）為_(kāi)___關(guān)系】
醫方代表：____
單位：____
地址：____
法定代表人：________
委托代表人：____
電話(huà)：____
協(xié)議原由與內容：
患者________，________歲，住________。因“____________”于救治于醫院，患方對診療過(guò)程存在異議，醫患雙方遂發(fā)生糾紛。經(jīng)射陽(yáng)縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )調解，醫患雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
1、醫方一次性補償患方各項費用計人民幣：圓整。
2、雙方承諾本協(xié)議為最終解決辦法，本協(xié)議生效后，該醫患糾紛終結。
3、本協(xié)議生效后，雙方不得以任何理由另行向他方主張權利，并且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的聲譽(yù)。
以上內容醫患雙方代表已閱，調解人員也作了詳細解釋和說(shuō)明，本協(xié)議為醫患雙方真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字后即生效并履行，今后別無(wú)其它糾葛。
（本協(xié)議一式叁份，醫方、患方、縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )各執壹份）
患方代表簽字：____
醫方代表簽字（蓋章）：____
射陽(yáng)縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )代表簽字（蓋章）：____
____年____月____日____年____月____日
醫患糾紛調解協(xié)議書(shū)2
甲方：_______
醫院：_______
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：_______
姓名：_______
性別：_______
年齡：_______
住址：_______
住院號：_______
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的.情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的.一切訴訟權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______
乙方：_______
___年____月____日
醫患糾紛調解協(xié)議書(shū)3
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_______
年齡：_______
性別：_______
籍貫：_______
住址：_______
身份證號：_______
住院號：_______
疾病診斷：_______
治療結果：_______
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______元；
2、誤工費：_______元；
3、住院伙食補助費：_______元；
4、陪護費：_______元；
5、殘疾生活補助費：_______元；
6、殘疾用具費：_______元；
7、喪葬費：_______元；
8、被撫養人生活費：_______元；
9、交通費：_______元；
10、住宿費：_______元；
11、精神損害撫慰金：_______元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_______元(不超過(guò)2人)
合計：_______元
五、償款給付時(shí)間：_______
六、違約責任：_______
七、其他
1、出院處理：_______
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______乙方：_______見(jiàn)證人：_______
代理人：_______代理人：_______
日期：_______日期：_______日期：_______
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