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一級質控總結
總結是把一定階段內的有關情況分析研究，做出有指導性的經驗方法以及結論的書面材料，它可以幫助我們有尋找學習和工作中的規(guī)律，不如立即行動起來寫一份總結吧。總結一般是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的一級質控總結，希望能夠幫助到大家。
一級質控總結1
一、存在問題：
1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。查運行病歷時發(fā)現病歷書寫不及時。
2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，�？茩z查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現象存在。
3、首程辨病辯證依據及西醫(yī)診斷依據不夠充分個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據不充分有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規(guī)范要求主要的'診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，三級查房不及時，流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。
6、出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫(yī)囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。
二、改進措施
�。ㄒ唬┘訌娰|控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關，各級醫(yī)務人員要加強責任心。
�。ǘ┓e極加強業(yè)務學習，提高技術素質，嚴格執(zhí)行國家有關診療規(guī)范和技術操作規(guī)程，嚴格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫(yī)療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫(yī)療水平進一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒訌娍苾炔v三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。
�。ㄋ模⒏骺剖抑魅渭吧霞夅t(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。
�。ㄎ澹⿷訌娛中g病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。
（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。
一級質控總結2
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。
一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風。
由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。
二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓
定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識xxx在醫(yī)療活動中的重要證據作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療xxx、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對xxx內涵xxx起到把關作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質量
四、加強病歷質量監(jiān)控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科室xxx從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。
三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的`專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔xxx格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫(yī)務科每月將科內運行xxx和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的xxx先限期予以整改，并與xxx書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在xxx書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。
通過以上措施加強管理，近年來，我院病案xxx有了較明顯的提高�？傊�，只有充分認識到xxx的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高xxx，最大限度發(fā)揮xxx的內在價值，促進醫(yī)療xxx提高。我們會再接再勵爭取更好的成績。
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