保險協(xié)議書

時間：2023-06-09 19:15:47 協(xié)議書我要投稿

保險協(xié)議書集錦

　　在當下社會，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。那么相關的協(xié)議到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的保險協(xié)議書集錦，希望能夠幫助到大家。

保險協(xié)議書集錦

保險協(xié)議書集錦1

　　甲方(物業(yè)公司全稱)：______________

　　乙方（保險公司全稱）：_____________

　　依據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方遵循平等、自愿、公平、誠實守信的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著互利互惠的原則就相關事宜達成如下協(xié)議：

　　本協(xié)議的具體內(nèi)容：

　　一、合作方式：

　　乙方委托甲方進行業(yè)務宣傳，并按每戶業(yè)務提成付給甲方，根據(jù)險種不同按照以下方式提成：車險：按所買保險金額的15%抽取提成；

　　二、合作期限：

　　本協(xié)議有效期從_____年______月______日至_____年______月______日。合同期滿甲乙雙方如有意繼續(xù)合作，在期滿前一個月雙方開始協(xié)商簽訂新的合作協(xié)議。

　　三、結(jié)算方式：

　　1、乙方按季度進行結(jié)算，付款方式采用現(xiàn)金支付或轉(zhuǎn)賬支付。

　　2、轉(zhuǎn)賬支付應轉(zhuǎn)入甲方公司指定賬戶內(nèi)，若甲方變更收款賬號應在變更后三日內(nèi)以書面形式通知甲方，否則造成的款不到賬責任由甲方承擔。

　　四、甲方的權利和義務：

　　1、甲方同意乙方在丹桂園、銀杏園、桃園三個客服中心擺放名片作為宣傳方式，同時各組團服務通訊錄中的辦理保險服務電話改換為乙方電話號碼，前臺接待和溫馨管理做相應的業(yè)務培訓。

　　2、甲方根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范要求，同意乙方在所在區(qū)域內(nèi)設立宣傳欄一處、各棟樓單元門廳內(nèi)設立一塊服務項目告示牌（規(guī)格和樣式依甲方規(guī)定）。

　　3、甲方允許乙方在甲方的.安排下在小區(qū)進行宣傳，為正常的工作提供便利，協(xié)助乙方處理糾紛，共同維護雙方的利益和小區(qū)的安定。

　　五、乙方的權利和義務：

　　1、乙方委派公司負責人駐區(qū)，實施服務人員的選派、服務洽談、管理、信息反饋及突發(fā)事件的處置，積極協(xié)助甲方工作。

　　2、乙方負責人及服務人員，嚴格遵守甲方的有關規(guī)定，維護甲方的聲譽，自覺服從甲方的監(jiān)督和協(xié)調(diào)。

　　3、乙方的保險項目明碼標價，公開透明。

　　六、雙方有關約定：

　　1、本協(xié)議簽訂后，雙方密切合作，積極配合，達到互利互惠雙贏，更好的為業(yè)主服務之目的。

　　2、因乙方服務與業(yè)主發(fā)生誤解、矛盾和索賠，甲方需積極妥善處理，化解矛盾，消除誤會。

　　3、雙方領導建立暢通有效的溝通機制，及時通報各組團服務狀況和服務質(zhì)量，確保合作的順暢開展。

　　4、任何一方提出提前終止協(xié)議履行須提前15日，書面通知對方。

　　5、本合同壹式四份，甲乙二方各自兩份，合同未盡事宜雙方友好協(xié)商。本合同期內(nèi)發(fā)生糾紛雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的交由當?shù)胤刹块T依法解決。

　　甲方：______________

　　代表人：______________

　　聯(lián)系電話：______________

　　乙方：______________

　　代表人；______________

　　聯(lián)系電話：______________

保險協(xié)議書集錦2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方就年__月__日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調(diào)解意見：

　　一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

　　二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計__元人民幣。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。

　　四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金__元。

　　五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

　　六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址__，聯(lián)系電話：__。

　　七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　__年__月__日

保險協(xié)議書集錦3

　　甲方：________________________

　　法定代表人：________________________

　　住所：________________________

　　電話：________________________

　　統(tǒng)一信用代碼：________________________

　　資質(zhì)證書號碼：________________________

　　乙方：________________________

　　法定代表人：________________________

　　住所：________________________

　　電話：________________________

　　統(tǒng)一信用代碼：________________________

　　資質(zhì)證書號碼：________________________

　　為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

　　第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　第三條乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

　　第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

　　第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置"基本醫(yī)療保險政策宣傳欄"和"基本醫(yī)療保險投訴箱"，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網(wǎng)絡費用)由甲乙雙方協(xié)商解決)。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應在事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

　　第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

　　(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

　　(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

　　第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

　　第十二條乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如不符合住院條件的參保人員入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

　　第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付

　　第十七條實行按病種付費的疾病，日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協(xié)議)。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結(jié)果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

　　第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

　　(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

　　(二)甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的.義務；

　　(三)甲方接到乙方申請后應在個工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最長不超過天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

　　第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

　　第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同(如符合GMP標準)的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關規(guī)定。

　　第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的%，對違反規(guī)定的費用應先按比例放大倍，其后對于放大后的金額在給付時扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

　　第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，具體違約金為，并報有關行政部門處理；觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

　　第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關規(guī)定給付。

　　第三十九條甲方應在接到乙方費用申報天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的%，其余%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次_____年______月______日前結(jié)清。

　　第六章爭議處理

　　第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協(xié)議有效期自_____年______月______日起至_____年______月______日止。

　　第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

　　第四十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

　　第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

　　第四十六條本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：________________________

　　乙方（簽章）:________________________

　　法定代表人：________________________

　　法定代表人:________________________

　　簽于:_____年______月______日

保險協(xié)議書集錦4

　　甲方：______市政物業(yè)管理有限公司法定

　　代表人：______市政物業(yè)管理有限公司

　　注冊地址：江蘇南京市雨花路396號

　　乙方：____保險公司

　　法定代表人：____保險公司

　　注冊地址

　　甲、乙雙方本著自愿、平等、互利和誠實信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方指定乙方為______市政物業(yè)管理有限公司獨墅湖隧道運營期項目（以下統(tǒng)稱“本項目”）的承保人，乙方為甲方提供相應保險服務達成以下協(xié)議：

　　一、定義：

　　（一）被保險人

　　甲方為本項目的被保險人。

　　（二）保險人

　　乙方為本項目的保險人。

　　（三）經(jīng)紀公司：江蘇省南京市中山路13號

　　甲方聘請江泰保險經(jīng)紀有限公司為保險經(jīng)紀人，為甲方蘇州工業(yè)園區(qū)獨墅湖隧道正常運行一切險項目提供保險經(jīng)紀服務。

　　二、合同組成

　　1、下列文件應作為本合同的組成部分

　　（1）本保險合同；

　　（2）保險單及批單；

　　（3）中標通知書；

　　（4）保險談判達成的書面協(xié)議；

　　（5）投標文件澄清及投標文件

　　（6）招標文件答疑及招標文件

　　（7）形成合同的其他有關文件。

　　2、上述文件互為補充和解釋，如有不清或互相矛盾之處，以上面所列順序在前的為準，但雙方有特別約定的除外。

　　三、保險明細表及保險條款

　　詳見本章附件。

　　四、保險費率和保險費

　　（一）保險費率

　　待保險公司報價。

　　（二）保險費

　　待保險公司報價。

　　（三）保費支付

　　詳見保單明細。

　　五、保險期限

　　一年，自_____年______月______日零時起至_____年______月______日二十四時止。

　　六、保險服務條款

　　（一）服務機構與服務網(wǎng)絡的建立

　　乙方應專門成立“蘇州工業(yè)園區(qū)獨墅湖隧道正常運行一切險”項目服務小組，在本協(xié)議或保單生效后（以先發(fā)生者為準）立即投入正式運營，負責受理所有涉及本協(xié)議保險的索賠案件。

　　項目服務小組成員包括：

　　組長：________________________

　　副組長：________________________

　　其他成員：________________________

　　項目小組組長、副組長人員變動須與甲方協(xié)商確定，其他成員人員變動須通知甲方。

　　（二）保險培訓服務

　　本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方應根據(jù)甲方要求提供培訓服務，以提高甲方相關人員的安全意識和防災防損技能，培訓費用由乙方承擔，具體舉辦時間和地點由甲方、乙方和經(jīng)紀公司協(xié)商確定。

　　（三）參加經(jīng)紀公司組織的例會

　　乙方應按照甲方要求，參加經(jīng)紀公司組織召開的保險聯(lián)席會議，向甲方和經(jīng)紀公司通報承保、理賠與服務情況，就有關問題進行溝通與協(xié)商，保持良好的合作關系。

　　七、理賠服務條款

　　1、受理報案

　　保險事故發(fā)生后，甲方應及時向乙方報案，若因特殊情況未能在規(guī)定時間內(nèi)報案的，乙方應認可甲方事后出具的書面說明，并視同為及時報案。

　　2、現(xiàn)場查勘

　　（1）乙方接到報案后，應向甲方提出事故處理意見，如需現(xiàn)場查勘，應明確告知查勘人員到達事故現(xiàn)場的時間并在承諾時間內(nèi)到達，否則，甲方有權自行處理事故現(xiàn)場；

　　（2）在乙方進行現(xiàn)場查勘前，如情況緊急必須盡快恢復生產(chǎn)運營的，乙方同意甲方先行施救、修復或人員救治，但甲方應保留相關事故現(xiàn)場材料和事故現(xiàn)場照片；

　　（3）對于乙方未進行現(xiàn)場查勘的事故，甲方應保留事故現(xiàn)場照片及有關實物證據(jù)，乙方同意以甲方提供的`索賠資料作為理賠依據(jù)；

　　（4）查勘人員到達事故現(xiàn)場后，應立即查明出險時間、地點、原因，配合甲方做好必要的施救工作以及受損財產(chǎn)的保護、整理工作，查勘人員的現(xiàn)場查勘工作包括：

　　a.會同甲方進行現(xiàn)場查勘，了解事故原因，對損失現(xiàn)場和損失財產(chǎn)進行必要的拍照；

　　b.估計損失情況：詳細了解人員傷亡、財產(chǎn)損失情況，對受損財產(chǎn)的名稱、數(shù)量等進行必要的分類、清點和登記；

　　c.對受損財產(chǎn)的損失程度有分歧的，應進行必要的檢驗；d.與甲方商定初步的后續(xù)處理方案；

　　e.與甲方對現(xiàn)場查勘記錄進行簽字確認等。

　　3、受理賠案

　　（1）乙方收到索賠材料后應立即審核，若認為有關證明或資料不完整的，應盡快告知甲方或經(jīng)紀公司需補充提供的有關證明或資料；

　　（2）乙方自收到完整的索賠資料之日起，應在10個工作日內(nèi)完成定責定損，并在上述時限內(nèi)以書面或網(wǎng)絡方式給予甲方或經(jīng)紀公司定責定損意見，否則，即視為雙方就賠償結(jié)果達成一致。

　　4、結(jié)案

　　（1）甲、乙雙方就賠償結(jié)果達成一致后，乙方應在7個工作日內(nèi)繕制賠案；

　　（2）在已定責的前提下，乙方自收到索賠資料之日起10個工作日內(nèi)未能確定賠償金額的，根據(jù)甲方要求，應按照已有證明和資料將可以確定的最低數(shù)額先予支付，待最終確定賠償金額后，在3個工作日內(nèi)支付相應差額。

　　5、賠案統(tǒng)計表

保險協(xié)議書集錦5

　　甲方：xx人壽保險公司_______市分公司

　　住所：_______________________________

　　負責人：_____________________________

　　乙方姓名：___________________________

　　身份證號碼：_________________________

　　住所：_______________________________

　　電話：_______________________________

　　乙方于________年________月________日與甲方簽訂了一份保證合同，自愿為甲方代理人________提供擔保，并承擔連帶保證責任。現(xiàn)乙方因________________原因向甲方提出解除原《保證合同》。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意從________年________月________日起解除乙方對代理人________的`保證責任，原《保證合同》同時終止。

　　二、自甲方同意乙方解除擔保責任之日起_________年內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)代理人_________在原乙方為其提供擔保期間有違反有關法律法規(guī)規(guī)定及保險代理合同約定并給甲方造成損失的，乙方仍應在原擔保責任范圍內(nèi)承擔連帶保證責任。如雙方因此產(chǎn)生糾紛，仍可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　三、未盡事宜，甲、乙雙方另行協(xié)商決定。

　　四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及代理人________各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：________________

　　負責人（簽字）：______________

　　乙方：（簽字）________________

　　__________年_______月_______日