xx村民委員會：
xx鄉(xiāng)人民政府：
我系xx鄉(xiāng)xx村xx屯農民，全家(幾)人，現有泥磚房x間，約xx平方米，其中一間廚房，一間房間...
自建房至今，已有x年，加上年久失修及連續(xù)幾年遭遇風雨自然災害。自(年份)年起，房屋出現了許多裂縫，房頂上的瓦片經常出現漏水現象。目前房屋已經搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節(jié)、房頂透亮，瓦片脫落，險象環(huán)生，已經成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每天擔心房子倒塌的問題。
我全家(你還可以把自己家里的具體情況寫上去，還可以加上自己的想法，等等)，家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成和我一個人外出打工，沒有什么經濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女現在雙雙讀書，供讀艱難�？墒怯捎诩依镎娴氖掷щy，沒有多余的錢來改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，沒有經濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經濟困難，無法重新建房。
現欣聞政府的農村危房改造工程和有關惠民政策，及保護人民群眾的生命財產安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日的危房戶遠離危險，喜極而泣!所以我想請求補助，懇請村委及鄉(xiāng)政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準!特此申請。
此致
申請人：
年月日