勞動爭議仲裁申請書格式范本

　　編寫格式

　　1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

　　2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

　　3、寫明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動爭議的時間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應(yīng)敘述的全面而又簡潔。

　　4、然后寫結(jié)束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

　　5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。

　　仲裁申請書范本

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申訴人：xx，男，漢族，x年7月19日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：xx勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：xx工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于x年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　x年2月xx應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[x]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　x年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

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