醫療質(zhì)量與安全管理方案（通用15篇）
為保證事情或工作高起點(diǎn)、高質(zhì)量、高水平開(kāi)展，常常需要提前進(jìn)行細致的方案準備工作，方案是書(shū)面計劃，是具體行動(dòng)實(shí)施辦法細則，步驟等。那么你有了解過(guò)方案嗎？以下是小編為大家整理的醫療質(zhì)量與安全管理方案，歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇1
醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群ㄔO為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。
二、目標任務(wù)
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)（實(shí)施細則）)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)
1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。
2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。
4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。
5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。
(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。
4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。
6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。
7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的'全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。
2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。
3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，
6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考覈。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。
(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的意識和能力。
(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峯同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。
7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇2
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀(guān)，促進(jìn)醫院端正辦院方向，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規范醫療行為，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，著(zhù)力解決人民群眾反映強烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，根據全國衛生工作會(huì )議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫院管理年”）活動(dòng)，以推進(jìn)醫院管理的科學(xué)化、規范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導，樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會(huì )效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關(guān)系放在第一位，健全醫院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學(xué)管理的長(cháng)效機制，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì )，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求。
二、活動(dòng)范圍
全國各級各類(lèi)公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動(dòng)，同時(shí)，指導各類(lèi)民營(yíng)醫療機構參加“醫院管理年”活動(dòng)。
三、工作目標和重點(diǎn)要求
（一）提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質(zhì)量，提高醫療服務(wù)的安全性和有效性。
重點(diǎn)要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范。
2、健全并落實(shí)醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專(zhuān)業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務(wù)人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實(shí)現急診會(huì )診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實(shí)驗室室內質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)工作。
7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
9、醫院領(lǐng)導定期專(zhuān)題研究提高醫療質(zhì)量和保證醫療安全工作。
（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫。
重點(diǎn)要求：
1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導診咨詢(xún)臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話(huà)等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件，開(kāi)展預約掛號服務(wù)。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
（三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫患溝通，轉變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構建和諧的醫患關(guān)系，為病人提供溫馨、細心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。
重點(diǎn)要求：
1、自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫患溝通制度，主動(dòng)加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語(yǔ)言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話(huà)號碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。
（四）加強財務(wù)管理、依法規范經(jīng)濟活動(dòng)，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
重點(diǎn)要求：
1、醫院財務(wù)堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)必須納入財務(wù)部門(mén)統一管理。嚴禁醫院的部門(mén)、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規范的經(jīng)濟活動(dòng)決策機制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實(shí)行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴禁將醫療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點(diǎn)要求：
1、嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線(xiàn)。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會(huì )公開(kāi)收費項目和標準。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費用清單制，提高收費透明度。及時(shí)向患者提供費用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對違規收費的投訴。
3、主動(dòng)接受社會(huì )和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
4、及時(shí)向社會(huì )公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設，樹(shù)立良好醫德醫風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統。
重點(diǎn)要求：
1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務(wù)人員中開(kāi)展評優(yōu)、學(xué)習活動(dòng)。
2、加強醫德醫風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、文明行醫的衛生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執業(yè)醫師考核、護士執業(yè)證書(shū)再次注冊相結合。
3、嚴禁醫務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務(wù)人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個(gè)人下達創(chuàng )收指標。
5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。
6、嚴禁發(fā)布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規定者，衛生行政部門(mén)和醫院要堅決追查嚴肅處理。
四、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署階段（20xx年4月）
完成“醫院管理年”活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，主要開(kāi)展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行全面部署；同時(shí)下發(fā)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門(mén)加強醫院管理和評價(jià)工作的依據。
2、召開(kāi)全國醫院管理工作會(huì )議，對開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。
（二）組織實(shí)施階段（20xx年5月-12月）
1、醫院自查與改進(jìn)工作。醫院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據“醫院管理年”工作目標和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》、《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，要結合醫院實(shí)際，提出各項改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫務(wù)人員的積極性和創(chuàng )造性，學(xué)習先進(jìn)做法和經(jīng)驗，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現“醫院管理年”活動(dòng)目標。
2、省級衛生、中醫行政部門(mén)按照職能進(jìn)行指導、評價(jià)和監督檢查。在醫院全面自查和改進(jìn)工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門(mén)要對醫院開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導，對工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)和監督檢查。衛生、中醫行政部門(mén)要注意收集和總結“醫院管理年”活動(dòng)中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時(shí)推廣。各級衛生、中醫行政部門(mén)要建立、完善信息公示制度，定期將社會(huì )關(guān)注的`醫院服務(wù)信息向社會(huì )公示。
各省級衛生、中醫行政部門(mén)要將本省開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。
3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門(mén)指導、評價(jià)、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動(dòng)的工作目標和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結果。
（三）總結階段（20xx年1-3月）
召開(kāi)全國醫院管理經(jīng)驗交流會(huì )議，交流各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)，加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，改進(jìn)醫療服務(wù)的經(jīng)驗。同時(shí)，總結和樹(shù)立一批管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導。同時(shí)，研究部署下一年推動(dòng)醫院管理深入開(kāi)展的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領(lǐng)導。開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀(guān)，切實(shí)維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領(lǐng)導。要切實(shí)抓好醫院領(lǐng)導班子建設，明確院長(cháng)為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫院管理年”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。
（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要充分發(fā)揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實(shí)施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門(mén)重點(diǎn)負責三級醫院的“醫院管理年”活動(dòng)，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門(mén)分別負責二級和一級醫院的.“醫院管理年”活動(dòng)。省級衛生、中醫行政部門(mén)要加強對下級衛生、中醫行政部門(mén)工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動(dòng)中充分發(fā)揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行總體部署、指導并進(jìn)行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)。
（三）突出重點(diǎn)，結合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對醫院在“醫院管理年”活動(dòng)中的基本要求，各地、各醫院要結合實(shí)際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門(mén)不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專(zhuān)科醫院的檢查指導，促進(jìn)醫院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動(dòng)員。要加強輿論宣傳，營(yíng)造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的.輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開(kāi)辟專(zhuān)欄或專(zhuān)版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網(wǎng)站開(kāi)辟專(zhuān)欄，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協(xié)調中央各主要媒體報導各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的動(dòng)態(tài)信息，交流各地在“醫院管理年”活動(dòng)中的做法和經(jīng)驗。
（五）發(fā)現問(wèn)題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要加強對醫療機構和醫務(wù)人員的監督管理，對發(fā)現的違法違紀行為，要及時(shí)嚴肅處理，并予以通報和曝光。
（六）總結經(jīng)驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動(dòng)結束后，各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要對全年工作進(jìn)行認真總結，省級衛生行政部門(mén)可組織開(kāi)展醫院間的橫向交流，醫院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇3
一、指導思想
（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化醫療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )
醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。
（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的.年度工作計劃。
（3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。
（5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。
（7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。
（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。
2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責
（1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。
（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。
（二）科室醫療質(zhì)量與安全控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：
1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。
（三）醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫療質(zhì)量與安全管理內容
（一）基礎醫療質(zhì)量與安全管理
基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規范、操作技術(shù)常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
（二）環(huán)節質(zhì)量與安全管理：
醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
（1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
（2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
（6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
（10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
（12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。
（2）規范診療方案。
（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。
四、醫療質(zhì)量控制目標
（一）臨床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇4
為認真貫徹黨的十八屆五中全會(huì )精神，深入推進(jìn)《改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫療技術(shù)水平，全面完成“一個(gè)目標、兩個(gè)重點(diǎn)、八項建設”工作任務(wù)，醫院研究決定，從現在開(kāi)始，在全院開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)。具體方案如下：
一、活動(dòng)目標
以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動(dòng)力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強化服務(wù)意識，規范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設，夯實(shí)發(fā)展基礎，提升醫院綜合服務(wù)能力，使醫院在激烈的醫療市場(chǎng)競爭中站穩腳跟，實(shí)現健康、快速發(fā)展。
二、活動(dòng)范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動(dòng)內容
（一）全面提升醫療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)
提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫療質(zhì)量督導組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節“重點(diǎn)抓”，督導到科、落實(shí)到人。細化質(zhì)控環(huán)節。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節、問(wèn)題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫務(wù)人員系統學(xué)習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫師，跟隨病案質(zhì)量督導組參與病歷檢查。開(kāi)展病歷點(diǎn)評。組織病歷書(shū)寫(xiě)大賽，定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評，對優(yōu)秀病歷和問(wèn)題突出病歷組織全院進(jìn)行現場(chǎng)展示。
3.加強患者入出院指導和隨訪(fǎng)
強化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪(fǎng)。利用“易隨診”系統，扎實(shí)做好患者一級隨訪(fǎng)工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話(huà)隨訪(fǎng)的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門(mén)復查、用藥、康復指導等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開(kāi)醫療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學(xué)科會(huì )診
加強會(huì )診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫院專(zhuān)家主持的腫瘤多學(xué)科會(huì )診中心建設。延伸會(huì )診范圍。將多學(xué)科會(huì )診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。
（二）持續提高護理服務(wù)質(zhì)量
1、開(kāi)展體驗式服務(wù)
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務(wù)模式，在所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；積極倡導親情化服務(wù)、無(wú)鈴聲服務(wù)。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關(guān)系。切實(shí)做好對患者的全面準確評估、病情觀(guān)察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質(zhì)量。
2、提高護理質(zhì)量
開(kāi)展品管圈質(zhì)量改善活動(dòng)。落實(shí)規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長(cháng)效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線(xiàn)護士負擔，把時(shí)間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)。著(zhù)重從患者體驗的角度每月進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達到病人滿(mǎn)意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學(xué)習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護理考核力度。定期召開(kāi)護士長(cháng)專(zhuān)題會(huì )議，開(kāi)展護理服務(wù)明星評選活動(dòng)，在科室設立榮譽(yù)榜，營(yíng)造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護士職業(yè)素養。規范護士?jì)x容儀表、語(yǔ)言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學(xué)習，觀(guān)看護士基礎服務(wù)禮儀視頻資料。
（三）切實(shí)改善門(mén)診醫技服務(wù)質(zhì)量
1、優(yōu)化就醫流程
簡(jiǎn)化就醫環(huán)節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實(shí)現門(mén)診服務(wù)無(wú)縫隙全覆蓋。對行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學(xué)規劃門(mén)診布局；減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯時(shí)服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時(shí)間。
2、提升服務(wù)質(zhì)量
選派高年資醫師坐診。保證門(mén)診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強外出學(xué)習及科內培訓質(zhì)量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開(kāi)展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實(shí)行文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫服務(wù)
提升服務(wù)層次。對導醫溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專(zhuān)家出診等情況培訓；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過(guò)調查問(wèn)卷、專(zhuān)題會(huì )，定期征求臨床科室、病人意見(jiàn)、建議，不斷改進(jìn)工作。
（四）理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道
1、提高工作效率
增強工作時(shí)效性。對醫院安排工作限時(shí)辦，對一線(xiàn)需要工作及時(shí)辦；加強工作主動(dòng)性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線(xiàn)提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問(wèn)題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質(zhì)。強化管理知識、專(zhuān)業(yè)知識、醫德醫風(fēng)、傳統文化等相關(guān)知識培訓，增強服務(wù)能力；強化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展互評互促活動(dòng)。每月組織臨床醫技科室對職能科室進(jìn)行評價(jià)，結果與績(jì)效掛鉤。
4、創(chuàng )造便捷就醫環(huán)境
強化基礎設施建設，改善就醫環(huán)境。加快門(mén)診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的`診療環(huán)境。開(kāi)展惠民服務(wù)。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長(cháng)；完善各類(lèi)標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量
建立綜合調度保障體系。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、人員銜接，確保24小時(shí)應急服務(wù)。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動(dòng)步驟
每個(gè)階段不分時(shí)間，各項工作穿插進(jìn)行。
（一）宣傳動(dòng)員階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，各科室對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標準和流程，切實(shí)解決群眾反映強烈、自身確實(shí)存在的問(wèn)題。各科室要克服“差不多”、“說(shuō)得過(guò)去”等平庸思想，結合自身實(shí)際，創(chuàng )新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì )服務(wù)部進(jìn)行征求意見(jiàn)，并將分數與每月績(jì)效相結合。
（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，在此基礎上，醫院將對整個(gè)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行評價(jià)，總結經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長(cháng)效機制。對在活動(dòng)中表現突出的先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎勵。
五、活動(dòng)要求
（一）加強領(lǐng)導，明確責任。為保證活動(dòng)順利開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導小組，負責對活動(dòng)指導、協(xié)調工作，各組成員要認真履行責任，推進(jìn)各項工作的完成與落實(shí)。
（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開(kāi)展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開(kāi)展活動(dòng)的主要責任人，切實(shí)做好組織協(xié)調工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實(shí)際，認真分析存在的問(wèn)題和不足，創(chuàng )新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報工作亮點(diǎn)。
（四）及時(shí)總結，不斷完善。在開(kāi)展活動(dòng)中，各科室要認真總結各自的做法和經(jīng)驗，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動(dòng)的宣傳，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項活動(dòng)扎實(shí)有效地開(kāi)展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇5
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的'醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫囑制度
⑹會(huì )診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇6
醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、實(shí)施依據：
1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)方案》
4、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。
1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。
2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的`檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。
3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。
三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。
牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。
職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。
建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。
各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定，嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。
建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。
八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。
十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇7
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。
（二）進(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。
（四）進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。
（五）強化醫療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
（一）范醫療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。
3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確保患者醫療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
（二）做好環(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的.患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
（三）加強臨床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（四）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。
五、組織領(lǐng)導
為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xx
成員：xx
下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。
六、工作要求
（一）切實(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。
（二）深化活動(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇8
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，結合實(shí)際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發(fā)的《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
二、機構設置
醫院醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動(dòng)情況，重新設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量管理、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人擔任。各相關(guān)職能部門(mén)負責日常管理工作。
科室成立醫療質(zhì)量控制小組，組長(cháng)由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門(mén)主要負責人為本科室醫療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責
（一）醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：
1、按照國家醫療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。
2、組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。
4、制訂本機構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。
5、建立本機構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施。
6、落實(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。
（二）科室醫療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。
醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施。
4、定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施。
5、對本科室醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監測指標
（一）醫院運行評價(jià)指標（質(zhì)量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫療質(zhì)量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級病案）。
4、門(mén)診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪(fǎng)率100%。
11、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì )診結果時(shí)間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內達手術(shù)時(shí)的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院?jiǎn)尾》N管理各項指標達衛生部基本要求。
重癥醫學(xué)：
1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書(shū)簽署規范，內容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準確、完整，符合規范，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關(guān)制度與程序麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設備、器械保養合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規范、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫生對手術(shù)醫師資格分級授權知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術(shù)前準備制度落實(shí)，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會(huì )覆蓋科室人員≥80%。
2、X線(xiàn)報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、設備運行完好率在95%以上。
5、X線(xiàn)片保管達標100％。
6、發(fā)報告及時(shí)率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務(wù)滿(mǎn)意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線(xiàn)設備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時(shí)率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開(kāi)展項目均常規開(kāi)展室內質(zhì)控工作，參加區以上臨床實(shí)驗中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，成績(jì)合格。
2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個(gè)小時(shí)出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。
（生化、免疫常規項目≤1個(gè)工作日出報告；微生物常規項目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過(guò)2周時(shí)間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設備規范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價(jià)結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時(shí)率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門(mén)診處方合格率≥95％。
3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。
4、申請單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。
5、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀(guān)時(shí)間≤72小時(shí)。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內到達手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會(huì )診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專(zhuān)業(yè)組）專(zhuān)科會(huì )診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。
（2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。
（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫務(wù)科：
1、每月醫療環(huán)節質(zhì)量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環(huán)節質(zhì)量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過(guò)程記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁(yè)”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規范。
4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。
六、醫療質(zhì)量保障
1、醫院醫務(wù)科針對全院醫務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本院醫療質(zhì)量管理制度的`規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì)，醫院人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。
醫院應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。
醫院開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。
4、醫院醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫院應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
9、醫院其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
（一）提高思想意識，加強組織領(lǐng)導。
全面學(xué)習醫療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導，強化工作職責，認真抓好落實(shí)。
（二）加強質(zhì)控管理、促進(jìn)醫療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇9
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫療安全，特制訂醫療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
（1）晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
（2）值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。
（3）接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。
（4）設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
（1）履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書(shū))的`范圍。
（2）入院病人要有入院病人告知書(shū)、入院病人談話(huà)記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
（3）重患者搶救后，應及時(shí)總結經(jīng)驗和教訓。轉診的患者做好記錄并簽字。
三、各種醫療文書(shū)的`書(shū)寫(xiě)
要求書(shū)寫(xiě)規范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
（1）處方
A、拉丁文和中文不能混寫(xiě)，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規格、單位、用法書(shū)寫(xiě)規范，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話(huà)號碼書(shū)寫(xiě)準確無(wú)誤，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
（2）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，格式準確無(wú)誤，不寫(xiě)罰款20元/次；發(fā)現錯誤，罰款5元/處。
（3）住院病歷應在規定時(shí)間內書(shū)寫(xiě)，否則罰款5元/次；以病例醫療質(zhì)量為評定標準，不寫(xiě)罰款20元/次，發(fā)現錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫(xiě)門(mén)診病歷后開(kāi)處方,否則罰款10元/次。
四、護理制度：
（1）嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款20元/次。
（2）嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款10元/次）。（3）嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過(guò)錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現配現用，并注明執行時(shí)間、執行人。在病人治療過(guò)程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款20元/次。
（4）建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿(mǎn)”的標志，違反上述規定罰款10元/次。
（5）護理文件書(shū)寫(xiě)規范、正確，住院病人24小時(shí)內必須寫(xiě)好護理病歷，否則罰款10元/次。
（6）供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
（1）藥品核價(jià)要標準，如發(fā)現價(jià)格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
（2）藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負責賠償。
（3）嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
（4）藥房盤(pán)點(diǎn)如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。
（5）毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。
六、醫技方面
醫技人員加強培訓和學(xué)習，嚴格按照操作流程進(jìn)行診療活動(dòng)，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇10
醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、實(shí)施依據：
1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南（2008年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》
3、衛生部《2008——2009年”以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)方案》
4、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。
1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。
2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。
3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。
三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。
牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。
職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。
建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。
各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定，嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。
建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。
八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導制定患者的`醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。
十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇11
醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院整體實(shí)力的體現，為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規范診療，使醫療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續改進(jìn)，保障“三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)醫院”“抗菌藥物專(zhuān)項整治”等活動(dòng)進(jìn)一步深入開(kāi)展，醫院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究決定，開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
一、指導思想及活動(dòng)目標
認真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿(mǎn)意為目標”的方針，通過(guò)開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)，進(jìn)一步提高我院醫務(wù)人員對醫療質(zhì)量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質(zhì)量管理和控制，建立長(cháng)效工作機制，保障醫療質(zhì)量持續提高。
二、組織領(lǐng)導
為確保活動(dòng)的順利進(jìn)行，成立“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)領(lǐng)導小組。
組 長(cháng)：
副組長(cháng)：
成 員：
活動(dòng)辦公室設質(zhì)控科
主 任： 聯(lián)系電話(huà)：
職 責：負責醫療質(zhì)量月活動(dòng)安排，各項活動(dòng)工作的協(xié)調，活動(dòng)進(jìn)展匯總、匯報，活動(dòng)總結。
三、活動(dòng)時(shí)間
20XX年3月18日-20XX年4月18日
四、重點(diǎn)活動(dòng)安排
（一）開(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療質(zhì)量管理意識。
規范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫療質(zhì)量是醫院生存的基礎，醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質(zhì)量工作的重要性，統一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫院領(lǐng)導高度重視，全院職工人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺(jué)遵守規范，持之以恒，持續改進(jìn)。
召開(kāi)院長(cháng)辦公會(huì )、專(zhuān)題會(huì )安排部署醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月的具體要求，保證活動(dòng)開(kāi)展的扎扎實(shí)實(shí)。
（二）加強全院質(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。
按照醫院20XX年醫療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實(shí)履行其應盡的責任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調動(dòng)起工作積極主動(dòng)性。
活動(dòng)月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓，培訓內容包括：質(zhì)控人員工作職責，病歷、處方等各項質(zhì)控標準、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。
責任部門(mén)：質(zhì)控科
（三）細化安全管理，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進(jìn)行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標實(shí)現。
責任部門(mén)：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
（四）開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，提高管理水平。
開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，使醫院領(lǐng)導班子、職能部門(mén)、各臨床與醫技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開(kāi)展持續質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)，為醫院全面開(kāi)展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門(mén)：護理部
（五）開(kāi)展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開(kāi)展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學(xué)習及自學(xué)基礎上，組織開(kāi)展臨床、藥劑部門(mén)參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時(shí)間：20XX年4月14日-4月18日
2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見(jiàn)稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現場(chǎng)競技。
責任部門(mén)：藥劑科、醫教科
（六）開(kāi)展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進(jìn)一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務(wù)人員的`“三基”訓練，開(kāi)展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時(shí)間安排：20XX年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門(mén)：醫教科、護理部
（七）規范診療操作，提高醫療質(zhì)量。
各科室組織學(xué)習各專(zhuān)業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規范》、新版教材及衛生部發(fā)布的診療規范標準，科室開(kāi)展臨床路徑標準，對照標準規范落實(shí)，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質(zhì)量。
責任科室：各臨床、醫技科室
（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實(shí)，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準確性、真實(shí)性、完整性、規范性和實(shí)效性。
全院醫務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，轉變服務(wù)作風(fēng)，加強醫患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關(guān)系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，流于形式，避免沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫患溝通或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導檢查，檢查考核結果及時(shí)反饋科室并提出整改意見(jiàn)。
（九）總結表彰
20XX年4月下旬進(jìn)行醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月總結表彰，對具體活動(dòng)獲獎?wù)哌M(jìn)行現場(chǎng)表彰獎勵，對各部門(mén)開(kāi)展工作進(jìn)行總結表彰。各科室部門(mén)工作開(kāi)展情況納入年終考核。
五、工作要求
（一）各科室加強對醫療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習文件內容，積極組織開(kāi)展醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
（二）各部門(mén)、科室認真研究細化各項活動(dòng)具體實(shí)施方案，使各項活動(dòng)落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會(huì )到醫院醫療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉變。
（三）各科室要認真組織理論技能、規范指南、規章制度的學(xué)習，科室、個(gè)人做好學(xué)習記錄，科主任、各職能部門(mén)要進(jìn)行檢查、考核。
（四）各科室、部門(mén)要及時(shí)將工作進(jìn)展情況及工作總結向活動(dòng)辦公室匯報，活動(dòng)辦公室匯總后向院領(lǐng)導匯報。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇12
醫療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來(lái)，為進(jìn)一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質(zhì)量，減少醫療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強化醫療質(zhì)量。
一、改善醫療服務(wù)質(zhì)量
1.加強醫德醫風(fēng)和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫療服務(wù)水平，盡量滿(mǎn)足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書(shū)面材料，做到預防在先，發(fā)現在早，處置在小的原則。
2.加強病例文書(shū)自查質(zhì)量管理，嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對病案質(zhì)量責任落實(shí)到個(gè)人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發(fā)生醫療差錯和事故。
3.推行醫療安全例會(huì )制度。每月召開(kāi)一次會(huì )議，由全體職工參加，充分學(xué)習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學(xué)習相關(guān)的.法律法規、部門(mén)規章和管理制度，對醫學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓。
二、存在的問(wèn)題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時(shí)有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時(shí)上下班，出現工作脫節現象
4.醫院的各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，只能看小病等。
三、改進(jìn)措施
1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范
2.嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》
4.自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
5.改善服務(wù)態(tài)度，規范服務(wù)用語(yǔ)，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇13
為進(jìn)一步加強醫院管理，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，促進(jìn)我院醫療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據市衛計委《關(guān)于印發(fā)全市醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究，決定從現在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”。活動(dòng)方案如下：
一、活動(dòng)目的
以“提高醫療質(zhì)量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標、防范醫療糾紛為著(zhù)力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節、薄弱環(huán)節，制定落實(shí)整改措施；全面加強醫療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫療質(zhì)量及醫療安全水平全面提升。
二、活動(dòng)內容和安排
本次“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日
（1）召開(kāi)全院臨床、護理、醫技人員大會(huì )，宣布《醫院2017年“醫療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。
（2）醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫院2017年“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )活動(dòng)方案。
2.自查、學(xué)習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實(shí)際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：
（1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫療小組必須進(jìn)行醫療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習和病例討論的時(shí)間。
（2）落實(shí)核心制度，規范診療行為。各科室組織學(xué)習18項醫療安全核心制度、2017年患者十大安全目標、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。
（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點(diǎn)加強心肺復蘇培訓與考核；各部門(mén)加強急救綠色通道的協(xié)調，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。
（4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。
（5）加強病情評估與溝通，防范醫療風(fēng)險。及時(shí)全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務(wù)人員的信任和理解。
（6）規范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規范各項診療技術(shù)操作，遵守無(wú)菌操作規程；加強重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫務(wù)人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實(shí)醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實(shí)醫療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的`問(wèn)題梳理分類(lèi)，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務(wù)處、護理部、門(mén)診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問(wèn)題整改：臨床、醫技科室根據醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題臺賬逐項整改。
（2）醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部督導檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫技科室進(jìn)行醫療質(zhì)量和科室規范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部根據問(wèn)題導向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人員專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)督導整改。醫務(wù)處、護理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習落實(shí)、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學(xué)科會(huì )診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門(mén)診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。
4.持續改進(jìn)、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長(cháng)效機制。加強教育培訓，著(zhù)力增強醫護人員的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓學(xué)習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現管理制度化，質(zhì)量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經(jīng)常化，形成不斷提高醫療質(zhì)量，保障患者安全的長(cháng)效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實(shí)履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責任。
（3）對在“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動(dòng)，不認真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動(dòng)要求
目前我院醫療服務(wù)總量呈現逐年快速增長(cháng)的趨勢，醫療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質(zhì)量醫療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認真組織學(xué)習相關(guān)的活動(dòng)文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術(shù)常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強化醫療質(zhì)量與醫療安全意識到位；規章制度落實(shí)、規范化操作到位；質(zhì)量監管部門(mén)監督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫療質(zhì)量，保證醫療安全。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇14
為繼續扎實(shí)推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年活動(dòng)，加強醫療機構醫療安全管理，確保醫療質(zhì)量和醫療安全，特別是20xx年新年將至，為進(jìn)一步加強兩節期間的醫療安全管理，按照衛生部和省衛生廳的統一部署，結合我區實(shí)際，制訂本方案。
一、指導思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持“以病人為中心”，通過(guò)開(kāi)展醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進(jìn)醫療安全管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的總體目標。
二、組織領(lǐng)導
成立“以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)領(lǐng)導小組。
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
領(lǐng)導小組辦公室設在局醫政科，副局長(cháng)兼任辦公室主任。
三、活動(dòng)范圍
區屬各醫療機構，重點(diǎn)是公立醫療機構
四、活動(dòng)內容
（一）總體要求
1、開(kāi)展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。
2、落實(shí)醫療安全監督、分析、評價(jià)和改進(jìn)工作。
3、建立醫療糾紛防范和處置機制，及時(shí)妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過(guò)失行為和醫療事故。
4、有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
5、有明確的患者安全目標，并組織實(shí)施。
6、醫院有健全的醫療質(zhì)量和醫療安全管理體系。有專(zhuān)門(mén)的醫療質(zhì)量和醫療安全管理部門(mén)，有專(zhuān)人負責醫療質(zhì)量和醫療安全管理工作；有醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫療質(zhì)量與醫療安全指標，分解到科室與專(zhuān)人負責；定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與醫療安全指標的分析。
7、區屬各醫療機構主要負責人為醫療安全的第一責任人，應認真履行職責。領(lǐng)導班子定期研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實(shí)的內容。
（二）檢查重點(diǎn)
1、急診室。急診室獨立設置，急診專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿(mǎn)足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。加強急診留觀(guān)患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀(guān)時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強急診質(zhì)量全程監控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負責制和會(huì )診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2、愛(ài)嬰病房。專(zhuān)業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。
3、手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規范、術(shù)后觀(guān)察及并發(fā)癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀(guān)察及時(shí)、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規范的麻醉復蘇全程觀(guān)察；加強運行病歷的監控與管理，落實(shí)核心制度和規范要求，提高醫療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
4、藥房。藥學(xué)部門(mén)布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作；健全臨床用藥的監督、指導、評價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協(xié)助做好細菌耐藥監測；提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案；加強處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉的藥品、精神的藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準的制劑。
5、手術(shù)室與消毒供應室。手術(shù)室與消毒供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規。
6、護理管理。
（1）護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施。根據醫院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門(mén)實(shí)行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門(mén)結合醫院實(shí)際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協(xié)調機制。
（2）護理人力資源管理。有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。對各級各類(lèi)護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4﹕1，醫院護士總數至少達到衛生技術(shù)人員的50%。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定并實(shí)施各級各類(lèi)護士的在職培訓計劃。
（3）有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續改進(jìn)方案。有基礎護理、專(zhuān)科護理質(zhì)量評價(jià)標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進(jìn)行效果評價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》書(shū)寫(xiě)護理文件，定期質(zhì)量評價(jià)；有重點(diǎn)護理環(huán)節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。
（4）臨床護理管理。體現人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務(wù)。對圍手術(shù)期護理患者有規范的術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀(guān)察患者病情變化，根據要求正確記錄。
（5）危重癥患者護理管理。對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。護理管理部門(mén)對急診科、母嬰病房、手術(shù)室、等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實(shí)施安全的'護理操作；建立與完善護理查房、護理會(huì )診、護理病例討論制度。
（6）有護理差錯報告和管理制度。主動(dòng)報告護理不良事件；完善專(zhuān)項護理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價(jià)的結果，改進(jìn)相應的運行機制與工作流程、工作制度。
重點(diǎn)檢查護理單元質(zhì)量與安全管理（急診、手術(shù)室、供應室）。
7、醫院感染管理。根據國家有關(guān)的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫院感染管理的各項規章制度；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務(wù)，建立完善的醫院感染管理組織體系；醫院感染管理部門(mén)實(shí)行目標管理責任制，職責明確；醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求；落實(shí)醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環(huán)境衛生學(xué)監測和醫院感染報告制度；加強對醫院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、母嬰病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、臨床檢驗部門(mén)和消毒供應室等；醫務(wù)人員嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業(yè)暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實(shí)施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監測；開(kāi)展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物；加強衛生安全防護工作，保障職工安全。
五、組織實(shí)施
（一）各醫院自查階段
醫院對照《醫院管理評價(jià)指南（20xx年版）》、20xx年醫院管理年活動(dòng)有關(guān)要求和本方案要求，開(kāi)展醫療安全自查活動(dòng)，查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，針對發(fā)現的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。
（二）我局檢查階段
我局組織開(kāi)展對區屬各醫療機構醫療安全檢查工作，并對醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)進(jìn)行檢查。
六、工作要求
（一）高度重視，提高認識。要牢固樹(shù)立醫療質(zhì)量安全是醫療的生命線(xiàn)，堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、規范操作、優(yōu)化流程、細化服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，深入開(kāi)展醫療安全大檢查，落實(shí)各級管理責任制。各醫療機構要針對醫療核心制度和法律法規知識有計劃、有內容的開(kāi)展一次全員“醫療安全教育周”活動(dòng)，提高全體醫護員工的安全意識。
（二）采取有效措施，確保醫療安全。各醫療機構要制定本單位醫療安全專(zhuān)項檢查活動(dòng)實(shí)施方案，要嚴格按照醫療安全管理的相關(guān)法律法規的要求，著(zhù)重抓好醫療安全教育和醫療安全事故防范。
（三）完善制度，落實(shí)責任。各醫療機構要切實(shí)加強對醫療安全管理工作的組織領(lǐng)導，明確職責，落實(shí)責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實(shí)處。
（四）全面檢查，消除隱患。各醫療機構要切實(shí)開(kāi)展重點(diǎn)部位，重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。要將醫療質(zhì)量、醫療安全工作中的危險因素逐一進(jìn)行排查，對自查、督查中發(fā)現的問(wèn)題要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規定，造成醫療質(zhì)量安全隱患的人員要嚴肅處理。
（五）加強檢查，督促落實(shí)。各醫療機構要認真、全面地開(kāi)展自查自糾，衛生行政部門(mén)在此基礎上開(kāi)展督導檢查，特別是對重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節要進(jìn)行重點(diǎn)檢查，切實(shí)做到發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)整改。
（六）加強宣傳，及時(shí)報送信息。各醫療機構要進(jìn)行廣泛動(dòng)員和宣傳，讓醫護員工通過(guò)20xx年-20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)的實(shí)施，提高醫療安全意識，改進(jìn)醫療安全管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
醫療質(zhì)量與安全管理方案 篇15
為進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作要求，進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量管理，強化依法執業(yè)意識，落實(shí)主體責任，加強行業(yè)監管，防范醫療安全風(fēng)險，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。按照北京市統一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽(yáng)區衛生和計劃生育委員會(huì )成立朝陽(yáng)區“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組。
工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。
(二)職責分工
1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負責督導轄區內醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實(shí)驗室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫療質(zhì)量安全排查。負責協(xié)調各相關(guān)部門(mén)督促醫療機構，梳理本機構內問(wèn)題、建立整改臺賬。對整治活動(dòng)中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內通報;負責指導區屬各醫療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫療機構質(zhì)量監管的長(cháng)效機制。
2、中醫科負責督導轄區中醫類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成中醫類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成社區類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，重點(diǎn)對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開(kāi)展相關(guān)法律法規培訓，加強醫療機構依法執業(yè)情況檢查，對“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規進(jìn)行處理。
二、整治范圍
整頓活動(dòng)的范圍：除部隊醫院以外的各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是二、三級醫院和開(kāi)展血液透析等項目的醫療機構。
三、工作步驟
(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區醫療機構動(dòng)員會(huì )，各醫療機構對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫療機構要開(kāi)展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發(fā)現的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的`疾病傳播。
(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關(guān)部門(mén)按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查。對于醫療機構重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。
(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專(zhuān)項整頓活動(dòng)，結合醫療機構自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結。于3月xx日前報“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發(fā)現的問(wèn)題實(shí)行“統一報備，銷(xiāo)號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實(shí)主體責任。
醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓，營(yíng)造安全文化。
醫療機構要加大宣傳培訓力度，著(zhù)力增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習、進(jìn)修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設，加強風(fēng)險管理。
各級各類(lèi)醫療機構應當建立健全本機構醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，建立本機構醫療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實(shí)，嚴格責任追究。
醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。醫療機構要建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位;要建立健全醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。
五、其它
(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區衛生計生委行政服務(wù)大廳3號窗口(朝陽(yáng)區甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(二)轄區一級醫院、社區衛生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫療機構將自查報告(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至xxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。
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